Copagos médicos del Seguro Familiar de Salud en 2026

Los copagos médicos de los afiliados al Seguro Familiar de Salud sumarían RD$24,844 millones durante 2026, de acuerdo con un informe técnico del doctor Pedro Ramírez Slaibe, especialista en gerencia de servicios de salud. La proyección, en su escenario central, movió a las dos cabezas del sistema a fijar posición: el Consejo Nacional de Seguridad Social reiteró su compromiso de bajar esa carga y la Dirección de Información y Defensa de los Afiliados calificó los cobros de injustos y pidió sanciones para quienes los imponen fuera de contrato.

El cálculo parte de la serie de prestaciones de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, actualizada al 21 de agosto, y datos de afiliación hasta septiembre. El componente profesional —consultas, procedimientos quirúrgicos y visitas médicas durante el internamiento— concentra RD$11,251 millones del total estimado. El propio informe admite un límite de sus números: los registros muestran lo pagado por las Administradoras de Riesgos de Salud, no cuánto puso cada paciente de su bolsillo en cada atención.

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De cada RD$100, RD$19 salen del bolsillo

El modelo de Ramírez Slaibe estima que, por cada RD$100 pagados entre las aseguradoras y los pacientes en las prestaciones analizadas, unos RD$19 salieron directo del bolsillo del afiliado. En el escenario bajo, la cuenta de 2026 baja a RD$12,091 millones; en el alto, sube a RD$47,222 millones. La serie marca RD$20,996 millones en 2024 y RD$20,103 millones en 2025, con RD$147,721 millones a cargo de los afiliados entre 2015 y 2025, frente a RD$623,775 millones reportados por las aseguradoras en ese período.

En la consulta, la diferencia adicional promedia entre RD$500 y RD$3,500 por visita. En un procedimiento o una cirugía, el monto trepa a miles y hasta cientos de miles de pesos. El gasto de bolsillo en salud del país llega a 25.1 %, dato de la Organización Mundial de la Salud citado en el informe, y ese peso frena decisiones concretas: posponer una visita al médico, dejar un medicamento en la farmacia o abandonar un tratamiento a mitad de camino.

El Consejo defiende sus medidas; la DIDA pide sanciones

Eddy Olivares Ortega, ministro de Trabajo y presidente del Consejo Nacional de Seguridad Social, respondió que el organismo mantiene el compromiso de «reducir progresivamente el gasto directo de la población» y de ampliar coberturas. Recordó tres decisiones: la Resolución 553-02, de septiembre de 2022, que cortó a la mitad la cuota moderadora variable y bajó su tope de dos salarios mínimos a uno en hospitalizaciones, cesáreas y cirugías; la 581-03, de diciembre de 2023, que mantuvo ese límite; y la 624-02, de octubre de 2025, que subió de RD$500 a RD$750 el honorario reconocido por consultas ambulatorias, incluidas las especializadas, odontológicas y psiquiátricas, sin trasladar el aumento al afiliado. El Consejo pidió además a la Superintendencia una revisión integral del Plan de Servicios de Salud para incluir procedimientos más demandados.

Elías Báez, director general de la DIDA, habló más duro. Para él, el problema no es solo el monto: un médico que firma contrato con una aseguradora acepta unas tarifas y no puede cargar al paciente diferencias que ese contrato no contempla. Su planteamiento repite lo que la institución ya llevó por escrito a la Superintendencia en la defensoría colectiva que propone un tope a las diferencias en consultas especializadas: tope definido, reglas públicas y sanciones que se apliquen, con responsabilidad también para las aseguradoras que la detecten en sus redes.

Báez dejó un consejo práctico para el afiliado que sale de una consulta con un cobro que no entiende: conocer sus derechos, exigir recibo siempre y acudir a la DIDA cuando el monto pase de lo pactado. La discusión queda ahora en la mesa técnica de la Superintendencia y en el Comité Nacional de Honorarios Profesionales, donde médicos y aseguradoras negocian tarifas sin que el paciente esté presente.

Fuente: Teleradio América