Copagos médicos y Seguro Familiar de Salud: el debate

Los copagos médicos de los afiliados al Seguro Familiar de Salud sumarían RD$24,844 millones durante 2026, en el escenario central de un informe técnico del doctor Pedro Ramírez Slaibe difundido por Listín Diario. La cifra encendió esta semana un debate abierto entre la Sisalril, el Colegio Médico Dominicano, las clínicas privadas y la DIDA, con posiciones que chocan sobre quién debe cargar ese gasto.

Del total, RD$11,251 millones corresponden al componente profesional estimado de consultas, procedimientos quirúrgicos y visitas durante el internamiento. El estudio usó la serie de prestaciones de la Sisalril al 21 de agosto y datos de afiliación hasta septiembre. Sus escenarios bajo y alto arrojan RD$12,091 millones y RD$47,222 millones; para 2024 estimó RD$20,996 millones y para 2025, RD$20,103 millones. De cada RD$100 pagados en conjunto por las ARS y los pacientes, unos RD$19 salieron del bolsillo del afiliado.

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En la consulta, el peso se mide en cifras chicas que se repiten. Las diferencias por una consulta especializada oscilan entre RD$1,000 y RD$5,000, con un promedio de RD$3,000, en las evaluaciones de la DIDA. Lectores del Listín contaron pagos de RD$2,500 a un otorrino, cobrados dos veces en una semana porque la entrega de resultados se facturó como consulta nueva, y RD$3,500 de diferencia a neumólogos de clínicas privadas. En procedimientos e intervenciones, los montos suben a miles y a cientos de miles de pesos.

La DIDA pide un tope y el CNSS promete bajar la carga

La Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados presentó una defensoría colectiva ante la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) y le pidió un estudio técnico con una propuesta para el Consejo Nacional de la Seguridad Social. Sugiere un rango escalonado de RD$500 a RD$1,500 por consulta, atado a la complejidad y la especialidad. Su director, Elías Báez, recordó que las ARS deben cubrir RD$750 de honorarios por consulta ambulatoria y que al afiliado le toca un copago de RD$100, fijado en 2007 y sin actualizar desde entonces.

El ministro de Trabajo y presidente del CNSS, Eddy Olivares Ortega, aseguró el compromiso de ese organismo de reducir la carga de los afiliados. El Consejo bajó en 2022 la cuota moderadora variable a la mitad, de dos salarios mínimos a uno, y en octubre de 2025 subió de RD$500 a RD$750 el monto reconocido por honorarios de consulta, sin trasladar ese aumento al afiliado. La Sisalril, que dirige Miguel Ceara Hatton, respondió que el tema ya estaba bajo estudio y que prepara un plan para equilibrar los pagos de los pacientes.

Médicos y clínicas devuelven la pelota a las ARS

El presidente del Colegio Médico Dominicano, Luis Peña Núñez, sostuvo que los médicos terminan señalados por cobros que nacen de una cobertura poco efectiva de las ARS. Dijo que los pagos adicionales pueden alcanzar los RD$2,000 y que hay seguros que no cubren enfermedades catastróficas, y el paciente paga lo que queda fuera. El primer vicepresidente de la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados, Severo Mercedes, habló de un rezago en la indexación desde 2007, con más de un 80 % pendiente para las prestadoras. Recordó que el artículo 173 de la Ley 87-01 ordena revisar los honorarios cada año.

La Fundación Seguridad Social para Todos fue más lejos. Arismendi Díaz Santana afirmó que esos copagos no tienen base en la Ley 87-01, cuyo único pago a cargo del afiliado aparece en el artículo 130: el 30 % de los medicamentos ambulatorios del catálogo. La fundación atribuye a esos cobros que el gasto familiar de bolsillo siga en el 43 % del gasto nacional en salud, pese a una cobertura nominal del 97 %, y respalda limitar lo que los médicos cobran libremente. La OMS mide ese gasto en 25.1 %. El copago oficial sigue en los RD$100 de 2007 y la propuesta de tope espera su turno en el Consejo.

Fuente: ERM Digital